شماره۲۴۱۱۶/ت۴۸۰۵۲هـ ۱۲/۲/۱۳۹۱ تصویب‌نامه در خصوص پوشش بیمه‌ای داروهای بیماران خاص، صعب‌العلاج، سرطانی و گیاهی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ـ وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی هیئت وزیران در جلسه مورخ ۱۰/۲/۱۳۹۱ بنا به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد ماده (۱۰) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور ـ مصوب۱۳۷۳ـ تصویب نمود: داروهای بیماران خاص، صعب‌العلاج، سرطانی و گیاهی مندرج در جدول پیوست (در ۲۰۲ ردیف) که به مهر «دفتر هیئت دولت» تایید شده است، مشمول پوشش بیمه‌ای نود درصد (۹۰%) می‌شوند. معاون اول رئیسجمهور ـ محمدرضا رحیمی ردیف نام دارو شکل دارو (دوز دارو) اندیکاسیون ۱ HERCEPTIN VIAL/۱۵۰.۴۴۰ mg درمان سرطان ۲ Adalimumab (Humira) VIAL /۴۰ mg درمان سرطان ۳ Alemtuzumab (Campath) VIAL ۳۰ mg درمان سرطان ۴ Aprepitant (Emend) CAP ۸۵-۱۲۰ mg درمان سرطان ۵ Basiliximab (Simulect) درمان سرطان ۶ Bicalutamide (Casodex) TAB ۸۰.۱۵۰ mg درمان سرطان ۷ Bortezomib (Velcade) VIAL ۳.۵ g درمان سرطان ۸ Dasatinib (Sprycel) TAB ۲۰-۷۰ mg درمان سرطان ۹ Linezolid (Zyvox-Zyvoxid) AMP ۲ mg درمان سرطان ۱۰ Nilotinib CAP ۲۵۰ mg درمان سرطان ۱۱ OmaliZumab (Xolair) VIAL ۱۵۰ mg درمان سرطان ۱۲ Pemetrexed (Alimta) AMP. ۵۰۰ mg درمان سرطان ۱۳ Rilozol TAB ۲ mg درمان سرطان ۱۴ Sunitinib (Sutent) CAP ۱۲.۵, ۲۵, ۵۰ mg درمان سرطان ۱۵ Temozolamide (Temodal) CAP ۵, ۲۰, ۱۰۰, ۲۵۰ mg درمان سرطان ۱۶ Tretinoin (Vesanoid) CAP. ۱۰ mg درمان سرطان ۱۷ Voriconazol (Vfend) VIAL ۲۰۰ mg/ TAB ۵۰.۲۰۰ درمان سرطان ۱۸ Bevacizumab (Avastin) VIAL ۱۰۰, ۴۰۰ mg درمان سرطان ۱۹ Caspofungin (Cancidas) VIAL ۵۰-۷۰ mg درمان سرطان ۲۰ Cetuximab (Erbitux) AMP. ۱۰۰ mg درمان سرطان ۲۱ Erlotinib (Tarceva) TAB. ۱۵۰ mg درمان سرطان ۲۲ Exemestane (Aromasin) TAB. ۲۵ mg درمان سرطان ۲۳ Gefitinib (Iressa) TAB درمان سرطان ۲۴ Goserelin acetate implant (Zoladex) AMP. ۳.۶ , ۱۰.۸ mg درمان سرطان ۲۵ Liposomal Doxorubicin (kylex) VIAL ۲۰ mg درمان سرطان ۲۶ Paclitaxet Albumin Bound (Abraxan) VIAL ۱۰۰ mg درمان سرطان ۲۷ Sorafenib (Nexavar) TAB. ۲۰۰ mg درمان سرطان ۲۸ Surafinib (nexavar) TAB درمان سرطان ۲۹ Tegafure (Uftoral) TAB ۱۰۰ mg درمان سرطان ۳۰ ZOMETA VIAL ۴ mg درمان سرطان ۳۱ FEMARA TAB ۲۵ mg درمان سرطان ۳۲ IMATINIB TAB ۱۰۰ mg درمان سرطان ۳۳ DECAPEPTIDE VIAL ۳.۷۵ mg درمان سرطان ۳۴ SANDOSTATINLAR VIAL ۲۰ mg درمان سرطان ۳۵ G-CSF AMP ۳۰۰ mic g درمان سرطان ۳۶ ABRAXAN VIAL ۷۰۰ mg درمان سرطان ۳۷ ARSENIC AMP ۱ mg درمان سرطان ۳۸ TRETINOIN CREAM درمان سرطان ۳۹ REMIKAD آرتریت روماتویید ۴۰ ETANERCEPT آرتریت روماتویید ۴۱ INFLEXIMAB درمان سرطان ۴۲ CELCEPT TAB درمان سرطان ۴۳ NEOTIGAZONE درمان سرطان ۴۴ Cinacalcit TAB نارسایی کلیه ۴۵ Sevelamer (Renajel) TAB نارسایی کلیه ۴۶ Tacrolimus TAB بیماران پیوند ۴۷ Sirolimus TAB بیماران پیوند ۴۸ Valcyte (Valganciclovir) TAB بیماران پیوند ۴۹ Deferasirox TAB تالاسمی ۵۰ Defripiron (Ll)-Ferriprox TAB تالاسمی ۵۱ Hydroxyurea CAP تالاسمی ۵۲ Natalizumab AMP ام اس ۵۳ Fingolimod TAB ام اس ۵۴ PCC AMP هموفیلی ۵۵ Traulack LOTION هموفیلی ۵۶ F.XIII AMP هموفیلی ۵۷ Glatyramer actate AMP ام اس ۵۸ Nephrovit TAB نارسایی کلیه ۵۹ Retoximab AMP بیماران پیوندی ۶۰ IVIG AMP ام اس و سرطان ۶۱ HMG AMP نازایی ۶۲ HCG AMP نازایی ۶۳ ALLIUM-S TAB فشار خون و چربی ۶۴ ANETHUM TAB چربی ۶۵ ANTI FISSURE CREAM همورویید ۶۶ ARTHROHERB TAB بیماریهای استخوانی اسکلتی ۶۷ BILINEASTER DROP بیماری کبدی ۶۸ BRONCOGOL TAB بیماری ریوی ۶۹ CARBOGOL CAP بیماری معده ۷۰ COMINON TAB بیماری مفصل ۷۱ D - REGLIS TAB التهاب معده ۷۲ EQUIDIURET TAB فشار خون ۷۳ GELAX GEL بیماری روده و اسهال ۷۴ GLYCOGOL TAB کاهش چربی خون ۷۵ IMMUSTIM TAB تقویت ایمنی ۷۶ MEMOREX TAB بیماریهای مغزی ۷۷ MENTHOLATED NEUROGIC SPRAY بیماریهای عصبی عضلانی، عوارض دیابت ۷۸ MINA - SAGE TAB بیماریهای مغزی ۷۹ PHYTOARTHRIT CAP بیماری آرتریت ۸۰ PHYTOVEN TAB بیماری عروقی و واریس ۸۱ TROPIN TAB سنگ کلیه ۸۲ GNRH AGONIST AND ANT GONIST AMP بیماری زنان ۸۳ VINORELBINE CAP ۲۰, ۳۰ mg ضد سرطان ۸۴ ZOLPIDEM TAB ۵, ۱۰ روانی ۸۵ VALSARTAN TAB ۴۰, ۸۰, ۱۶۰ ضد فشار خون ۸۶ ZONISIMIDE CAP ۲۵, ۵۰, ۱۰۰ ۸۷ TENOFOVIR TAB ۲۰۰, ۳۰۰ ۸۸ TEICOPLANIN VIAL ۲۰۰, ۴۰۰ ۸۹ SUMATRIPTAN TAB ۱۰۰, ۵۰ میگرن ۹۰ SERTRALINE TAB ۵۰, ۱۰۰ اعصاب ۹۱ RISEDRONATE TAB ۵, ۳۵ پوکی استخوان ۹۲ REPAGLINIDE TAB ۰.۵, ۱.۲ قند خون ۹۳ RASBURICASE VIAL ۱.۵ ۹۴ RABEPRAZOLE TAB ۱۰, ۲۰ بیماری معده ۹۵ PRAMIPEXOL TAB ۰.۷, ۰.۳۵, ۰.۱۸ اعصاب و روان ۹۶ PIOGLITAZONE TAB ۱۵, ۳۰ دیابت ۹۷ PEGINTERONE ALFA ۲ B VIAL ۵۰, ۱۰۰, ۱۲۰, ۱۵۰ هپتیت ۹۸ OXYMETHAZOLIN NASAL SPRAY ۰.۰۱, ۰.۰۵ ۹۹ TIZANIDINE TAB ۴ شل‌کننده عضلات ۱۰۰ TOLTERODINE TAB ۱, ۲ پروستات ۱۰۱ RALOXIFENE TAB ۶۰ پوکی استخوان ۱۰۲ OXCARBAZEPINE TAB ۱۵۰, ۳۰۰, ۶۰۰ ۱۰۳ OLANZAPINE TAB ۲.۵, ۵, ۱۰, ۱۵ ۱۰۴ NITISINONE CAP ۲, ۵ ۱۰۵ NICORANDIL TAB ۱۰, ۲۰ ۱۰۶ NALTREXONE HCL CAP ۲۵, ۵۰ mg ۱۰۷ MONTELUCAST TAB ۴ mg ۱۰۸ MOXIFLOXACIN HCL TAB ۴۰۰ mg ۱۰۹ MISOPROSTOL TAB ۱۰۰, ۲۰۰ mcg ۱۱۰ MEMANTINE TAB ۱۰ mg ۱۱۱ MELOXICAM TAB ۱۵ mg ۱۱۲ LUTROPIM ALFA VIAL ۷۵ IU ۱۱۳ LOTEPREDNOL ETABONATE DRAP ۰/۵%۵ ml ۱۱۴ LISINOPRIL TAB ۵ mg ۱۱۵ LEVOFLOXACIN VIAL ۵۰۰ mg / ۱۰۰ ml ۱۱۶ LEVOCETIRIZINE TAB ۵ mg ۱۱۷ LEVETIRACETAM TAB ۱۰۰۰ mg ۱۱۸ LARONIDASE VIAL ۱۰۰ IU / ml ۵ ml ۱۱۹ LANSOPRAZOL CAP ۱۵ mg ۱۲۰ LABETALOL AMP ۵ mg / ml ۲۰ ml ۱۲۱ KETOROLAK TROMETAMIN DRAP ۰/۵%۵ ml ۱۲۲ INSOLIN GLARGIN PREFILED PEN ۳۰۰ in / ۳ ml VIAL ۱۰۰۰U / ۱۰ ml ۱۲۳ INSOLIN ASPART ۱۰۰ IU / ML ۳ ml ۱۲۴ PURE FSH AMP بیماری های زنان ۱۲۵ GALANTAMINE TAB ۴ ml cap ۸,۲۴ ml ۱۲۶ FORMOTEROL INHALER ۱۲ mcg ۱۲۷ FEXOFENADIN TAB ۱۲۰ mg ۱۲۸ FENOFIBRATE CAP ۱۰۰, ۲۰۰ mg ۱۲۹ EZETIMIBE TAB ۱۰ mg ۱۳۰ ESOMEPRAZOLE CAP ۴۰ mg / ۲۰ ml ۱۳۱ ESMOLOL VIAL ۱۰۰ ml ۱۳۲ DULOXETINE CAP ۳۰, ۶۰ mg ۱۳۳ DOXEPIN HCL CAP ۲۵,۱۰ mg TAB ۱۰,۲۵ mg ۱۳۴ DOMPERIDONE MALEATE TAB ۱۰ mg/syr ۳۰۰ ml ۱۳۵ DISULFIRAM TAB ۲۰۰. ۲۵۰ mg ۱۳۶ DESMOPRESSIN ACETAT Sublingual tablet ۱۲۰,۶۰ mcg ۱۳۷ DABIGATRA CAP ۱۱۰ mg ۱۳۸ CLARITROMYCIN TAB ۲۵۰, ۵۰۰ mg آنتی بیوتیک ۱۳۹ CISATRACURIUM BESILATE AMP ۲ mg بیهوشی ۱۴۰ CELECOXIB CAP ۱۰۰. ۲۰۰ mg ضد درد ۱۴۱ CEFUROXIME AXETIL TAB ۱۲۵, ۲۵۰ mg آنتی بیوتیک ۱۴۲ BUSULFAN AMP ۶۰ mg پیوند ۱۴۳ BUPROPION TAB ۱۰۰ mg ترک سیگار و ضدافسردگی ۱۴۴ BUDESONIDE / FORMOTEROL INHALER ۸۰, ۱۶۰, ۳۲۰ mg بیماری ریوی ۱۴۵ BOSENTAN TAB ۱۲۵ mg افزایش فشار خون ریوی ۱۴۶ ARIPIPRAZOLE TAB۱۰.۵.۱۵ mg بیماری عصبی ۱۴۷ ANTITHYMOCYTE IMMUNOGLOBULIN AMP ۵۰ mg نقص ایمنی و پیوند ۱۴۸ AMILORIDE TAB ۵.۵۰ mg فشارخون ۱۴۹ ALTEPLASE AMP ۱۰.۵۰ mg بیماری قلبی ۱۵۰ ACARBOSE TAB ۵۰.۱۰۰ mg قند خون ۱۵۱ REMFENTANYL VIAL ۱.۲.۵ بیهوشی ۱۵۲ SERVOFLORAN INHALER بیهوشی ۱۵۳ ACETYLCYSTEINE EFF TAB ۶۰۰ mg بیماری ریوی ۱۵۴ BECLOMETHASONE DIPROPIONATE NASAL SPRAY/ INHALER CAP ۵۰.۱۰۰.۲۰۰ mcg بیماری تنفسی ۱۵۵ BENZOYL PROXIDE LOTION ۵% بیماری پوستی ۱۵۶ CARBAMAZEPINE SR TAB ۳۰۰ mg بیماری صرعی ۱۵۷ CARBOPLATIN VIAL ۴۵۰ mg/ ۴۵ ml ضد سرطان ۱۵۸ DEXTROSE ۲۰% ۵۰ ml ۵۰% ۵۰ ML قلبی و عروقی ۱۵۹ DIL TIAZEM HCL CAP ۱۲۰ mg فشارخون ۱۶۰ DOBUTABMINE AMP ۲۵۰ mg بیماری قلبی ۱۶۱ DOXORUBICIN LIPOSOMAL VIAL ۲۰.۵۰ mg ضدسرطان ۱۶۲ FIBRINOLYSIN OINT ۵۰ g بیماری پوستی ۱۶۳ FLUCONAZOLE AMP ۲۰۰ mg nazalspray ۱۰۰.۲۰۰ ضد قارچ ۱۶۴ HEPARINE SODIUM vial ۲۵۰۰.۵۰۰۰ iu ضد انعقاد خون ۱۶۵ HEPATITIS B IMMUNE GLOBOLIN vial ۱۸۰ iu syringe ۱۱۰۰ iu ضد هپتیت ۱۶۶ IMMUNE GLOBULIN vial ۲.۵ g/۵۰ ml نقص ایمنی ۱۶۷ IPRATROPIUM BROMIDE solution/ spray/ inhaler بیماران ریوی ۱۶۸ LACTULOSE syrop ۳۰۰ ml بیماریهای کبدی ۱۶۹ LATANOPROST+ TIMOLOL drap بیماریهای چشمی ۱۷۰ LEVODOPA/ CARBIDOPA/ ENTACAPONE tab/cap پارکینسون ۱۷۱ LEVOTHYROXINE SODIUM tablet ۰.۲۵, ۰.۷۵ mg تیروئید ۱۷۲ MAGNESIUM SULFAT vial/amp ۲۰% , ۵۰% بیماریهای زنان ۱۷۳ METOPROLOL SUCCINATE TABL ۵۰,۱۹۰,۴۷.۵, ۹۵ mg بیماری قلبی ۱۷۴ MOPIROCIN ۲% OINT ۵۰ g عفونت سودومونا ۱۷۵ NAPROXEN TAB/ SUPP ۳۷۵,۵۰۰ mg ضدالتهاب شدید ۱۷۶ NITROFURANTOIN SUSPENSION ۵۰ MG عفونت‌های دستگاه ادراری ۱۷۷ PANTOPRAZOLE CAP TAB ۲۰,۴۰ MG بیماری معده ۱۷۸ PROGESTERONE VAGINAL TAB/VAGINAL SOPP ۲۰۰,۴۰۰ MG بیماریهای زنان ۱۷۹ SODIUM BENZOAT AMP ۲G/۱۰ ML TAB ۵۰۰ MG AMP ۷.۵% ۵۰ ML ۱۸۰ SULFASALAZINE TAB ۵۰۰ MG بیماریهای روده‌ای ۱۸۱ TETANUS TOXOID VIAL ضد بیماری کزاز ۱۸۲ TETRACOSACTIDE AMP ۲۵۰ MCG ضدالتهاب شدید ۱۸۳ VALPORATESODIUM SYRUP ۳۰۰ ML ۵۰۰ MG صرع ۱۸۴ TRETINOIN CAP ۱۰ MG بیماریهای شدید پوستی ۱۸۵ ACENOCOUMAROL TAB ۴MG ضد انعقاد خون ۱۸۶ ANAGRALIDE CAP ۰.۵ MCG درمان افزایش پلاکت خون ۱۸۷ BRIMONIDINE TARTRATE DRUP ۰.۲% بیماری چشم ۱۸۸ CAFFEINE (AS CITRA TE) AMP ۳۰ MG/ ۳ML مشکلات اورژانس تنفسی ۱۸۹ PRECABALINE CAP ۱۰۰MG, ۱۵۰MG, ۲۰۰,۳۰۰,۵۰,۷۵ اعصاب و روان و صرع ۱۹۰ REMIFENTANIL HCL VIAL ۱,۲,۵MG بیهوشی ۱۹۱ VONLAFAXINE TAB ۳۷.۵, ۷۵MG اعصاب و روان ۱۹۲ TRACE METAL COMBINATION AMP ۲,۳ INJ فقر شدید مواد معدنی خون کودکان ۱۹۳ ACETAMINOPHEN AMP ۱G ۳۰۰MG/۲ML AMP ضد درد ۱۹۴ CALCITRIOL AMP ۱MCG/۱ML پوکی استخوان ۱۹۵ DIAZEPAM SUPP ۱۰MG/۵MG اعصاب و روان ۱۹۶ DIAZOXIDE TAB ۵۰ MG قلبی ۱۹۷ DIGOXINE AMP ۰.۲۵ MG/IML قلبی ۱۹۸ DIVALPROEX (VALPROAT SEMISODIUM) TAB ۱۲۵,۵۰۰ MG صرع و عصبی ۱۹۹ MESALAZINE SACHET ۱G بیماری کولن ۲۰۰ METHOTREXATE SODIUM VIAL ۱G/ ۴۰ML, ۵MG/ ۲ML CAP ۱۰MG ضد سرطان ۲۰۱ SUFENTANIL AMP ۱۰MCG/ ۲ML بیهوشی ۲۰۲ TOBRAMYCIN AMP ۴۰MG/۱ML آنتی‌بیوتیک