توضیح ضروری روزنامه رسمی: این مصوبه در تاریخ ۱۹/۳/۱۳۹۲ به روزنامه رسمی ارسال گردیده است. شماره۱۰۲۸۲۸/ت۴۷۶۴۴هـ ۲۲/۵/۱۳۹۱ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ـ وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور هیئت‌وزیران در جلسه مورخ ۹/۱۱/۱۳۹۰ بنا به پیشنهاد معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور و به استناد بند (ب) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران ـ مصوب سال ۱۳۸۹ ـ «اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران» را به شرح زیر تصویب نمود: اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران فصل اول ـ تعاریف و مفاهیم ماده۱ـ در این اساسنامه اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می‌روند: الف ـ حق بیمه: مبلغی است که بر مبنای خدمات مورد تعهد به مشمولین بیمه سلامت برای هر خانوار در یک ماه تعیین می‌گردد. ب ـ پرونده الکترونیک سلامت: پرونده الکترونیک سلامت مبتنی بر شناسه (کد) ملی که برای هر ایرانی ایجاد می‌شود و همه اطلاعات مربوط به سلامت وی، قبل از تولد تا پس از مرگ، در آن ثبت می‌شود و با استفاده از رمز عبور و الزامات امنیتی لازم و حفظ حریم خصوصی، امکان دسترسی به این اطلاعات توسط وی یا پزشک معالج او در سراسر کشور به وجود می‌آید. ج ـ کارگزار: نمایندگی شرکت و یا سازمان بیمه که مجوز قانونی داشته و برای قراردادهای بیمه‌ای، بازاریابی، مذاکره و قرارداد منعقد نموده و خدمات بیمه‌گذاری را برای بیمه‌گر انجام می‌دهد. دـ نظام ارایه خدمات سلامت: نظام ارایه تمام خدمات پیشگیری، درمانی و توانبخشی است که در سه سطح به شرح زیر ارایه می‌شود: ۱ـ سطح اول (خدمات پایه سلامت): شامل ارتقای سلامت، پیشگیری، درمانهای اولیه، تأمین دارو و دیگر اقلام پزشکی، خدمات پاراکلینیک، تدبیر فوریتها، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت، ارجاع و پیگیری بیمار می‌باشد. نخستین تماس فرد با نظام سلامت از طریق پزشک خانواده یا گروه سلامت (به عنوان مسئول سطح اول) صورت می‌گیرد. ۲ـ سطح دوم: شامل خدمات تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری، تأمین دارو و دیگر اقلام پزشکی و خدمات پاراکلینیک مورد نیاز می‌باشد. اطلاعات مربوط به این سطح توسط ارایه‌کنندگان خدمات در اختیار مسئول سطح اول قرار می‌گیرد. ۳ـ سطح سوم: شامل خدمات فوق تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری دارای اولویت، تأمین دارو و دیگر اقلام پزشکی و خدمات پاراکلینیک می‌باشد. بازخورد خدمات این سطح در اختیار سطح ارجاع‌کننده قرار می‌گیرد. هـ ـ بیمه سلامت: شامل تأمین کلیه خدمات سطوح سه گانه مندرج در بند «د» در چارچوب مقررات بیمه پایه و بیمه مکمل می‌باشد. شرکتهای بیمه تجاری و غیرتجاری فقط با رعایت قوانین و مقررات مربوط و مصوبات شورای‌عالی مجاز به ارایه خدمات بیمه سلامت (پایه و مکمل) می‌باشند. وـ بیمه پایه سلامت: تأمین بخشی از خدمات سطوح سه گانه مندرج در نظام ارایه خدمات سلامت است که دامنه شمول آن براساس بند (ز) ماده (۳۸) قانون تعیین می‌شود. زـ بیمه تکمیلی: آن دسته از خدمات بیمه سلامت که خارج از تعهدات بسته بیمه پایه سلامت بوده و با انعقاد قراردادهای انفرادی یا گروهی بین بیمه شده و بیمه‌گر و پرداخت حق بیمه توسط بیمه شده انجام می‌پذیرد و دولت در قبال آن تعهد مالی ندارد، اما موظف به پشتیبانی حقوقی و قانونی لازم می‌باشد. ح ـ نظام ارجاع: فرایندهایی که نحوه ارتباط فرد با نظام سلامت و استفاده وی از سطوح سه گانه خدمات این نظام را تعیین می‌کند. اطلاعات مربوط به استفاده فرد از خدمات نظام سلامت در پرونده سلامت شخص نزد پزشک خانواده یا گروه سلامت ثبت می‌شود. ط ـ پزشک خانواده: فردی با حداقل مدرک دکترای پزشکی عمومی و دارای مجوز معتبر کار پزشکی که علاوه بر ارایه خدمات سطح اول (خدمات پایه سلامت)، مسئولیت تداوم خدمات و اداره گروه سلامت را بر عهده دارد. ی ـ گروه سلامت: گروهی از صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتی، درمانی و توانبخشی که با مسئولیت پزشک خانواده بسته خدمات پایه سلامت را در اختیار افراد قرار می‌دهند. ک ـ قانون: قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران ل ـ سازمان: سازمان بیمه سلامت ایران م ـ شورای‌عالی: شورای‌عالی بیمه سلامت کشور ن ـ معاونت: معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور ماده۲ـ سازمان از ادغام بخشهای بیمه درمانی کلیه صندوقهای موضوع ماده (۵) قانون مدیریت خدمات کشوری و ماده (۵) قانون محاسبات عمومی کشور در سازمان (صندوق) بیمه خدمات درمانی، تأسیس و براساس مفاد این اساسنامه، قانون، قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی و سایر قوانین مربوط اداره می‌شود و کلیه امور، وظایف و فعالیتهای مربوط به بیمه سلامت در این سازمان متمرکز می‌گردد. تبصره ـ خدمات بیمه پایه سلامت صندوقهای مستثنی شده در ماده (۳۸) قانون حسب توافق و تصویب شورای‌عالی در مقابل پرداخت حق بیمه معادل بندهای (۱) و (۲) بند (د) ماده (۳۸) قانون به این سازمان واگذار می‌شود. ماده۳ـ سازمان دارای شخصیت حقوقی و استقلال مالی و اداری است و به صورت شرکت دولتی اداره می‌شود و مدت فعالیت آن نامحدود است. ماده۴ـ مرکز اصلی صندوق در تهران است و می‌تواند در تهران و سایر مناطق کشور از طریق شعب و نمایندگی‌ها یا از طریق واگذاری برخی از امور به کارگزاریها با رعایت تبصره (۱) ماده (۱۲) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی نسبت به‌انجام وظایف قانونی خود اقدام نماید. تبصره۱ـ امکان جابجایی مرکز اصلی صندوق در اختیار هیئت امنا می‌باشد. تبصره۲ـ صندوق مجاز است با رعایت قوانین و مقررات مربوط بر حسب ضرورت نسبت به تأسیس شعبه یا نمایندگی در خارج از کشور اقدام نماید. ماده۵ ـ سرمایه اولیه سازمان مبلغ دومیلیارد ریال است که به دویست‌هزار سهم ده‌هزار ریالی تقسیم می‌شود و تمامی آن پرداخت شده و متعلق به دولت است. تبصره۱ـ داراییها، تعهدات، اموال منقول و غیرمنقول، منابع انسانی، مالی و اعتباری، امکانات، ساختمان‌ها و تجهیزات مربوط به بخشهای بیمه درمان کلیه صندوقها با رعایت تبصره‌های (۲) و (۴) بند (ب) ماده (۳۸) قانون به سازمان منتقل می‌گردد. تبصره۲ـ داراییها، اموال منقول و غیرمنقول کلیه صندوقهای موضوع ماده (۲) این اساسنامه، حداکثر تا یک سال پس از ابلاغ اساسنامه، ارزیابی و به سرمایه سازمان اضافه می‌شود. فصل دوم ـ وظایف و اختیارات ماده۶ ـ موضوع فعالیت سازمان اتخاذ تمهیدات و تأمین امکانات و اجرای بیمه همگانی پایه سلامت برای کلیه اتباع ایرانی براساس قوانین و مقررات می‌باشد. ماده۷ ـ وظایف و اختیارات سازمان به شرح زیر می‌باشد: الف ـ عقد قرارداد ارایه خدمات بیمه پایه سلامت و دریافت حق بیمه از مشمولان براساس بند (د) ماده (۳۸) قانون. ب ـ پرداخت به اشخاص حقیقی و حقوقی ذینفع براساس سرانه‌ها و هزینه‌های ارایه خدمات و مراقبتهای بسته خدمات بیمه پایه سلامت بیمه‌شدگان تحت پوشش، در چارچوب قوانین و مقررات مربوط. ج ـ خرید راهبردی خدمات سلامت با رعایت برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، سطح‌بندی خدمات و براساس سیاستهای مصوب. د ـ حفظ حقوق بیمه‌شدگان و ایجاد رقابت و کارایی در ارایه خدمات بیمه از طریق نظارت بر کمیت و کیفیت ارایه خدمات و مراقبتهای بسته بیمه پایه سلامت به طور مستقیم و یا از طریق مؤسسه‌های ذیصلاح در چارچوب مفاد قراردادهای منعقده و انعقاد و یا فسخ قرارداد براساس ارزیابیهای انجام شده در چارچوب قوانین و مقررات مربوط. هـ ـ بررسی، مطالعه و تحقیق کاربردی در زمینه امور بیمه سلامت. وـ هـمکاری در ساماندهی ارایه خـدمات بیمه سلامـت به صورت یکـپارچه و مبتنی بر فناوری اطلاعات در تعامل با سامانه «پرونده الکترونیک سلامت» با نهادهای قانونی مربوط. ز ـ اعمال استانداردها، پروتکل‌ها و راهنماهای بالینی مصوب در قراردادهای منعقده با واحدهای ارایه خدمات و مراقبتهای سلامت. ح ـ عقد قرارداد با کارگزاریها به منظور برون سپاری امور تصدی‌گری. ط ـ انجام اقدامات قانونی لازم برای وصول حق بیمه پایه سلامت. ی ـ نظارت بر ارایه خدمات بیمه تکمیلی سلامت و دریافت حق بیمه تکمیلی. ک ـ برنامه‌ریزی و نظارت به منظور برقراری تراز منابع و مصارف سازمان با رعایت قوانین و مقررات مربوط. ل ـ تعیین ضوابط مربوط به انعقاد و فسخ قرارداد با اشخاص حقیقی و حقوقی و بیمه‌شدگان با رعایت قوانین و مقررات برای پیشنهاد به هیئت امنا. م ـ تعیین ضوابط مربوط به تنظیم و بررسی اسناد و مدارک پزشکان، گروهها و مؤسسات پزشکی طرف قرارداد برای پیشنهاد به هیئت امنا. ن ـ احراز صلاحیت مراکز تشخیصی و درمانی به منظور عقد قرارداد در چارچوب قوانین و مقررات مربوط. س ـ اقامه دعوی در مراجع قانونی. ع ـ سـایر وظایفی که با رعـایت قوانین و مقررات مربوط از طرف شورای عالی تعیین می‌شود. فصل سوم ـ ارکان ماده۸ ـ سازمان دارای ارکان زیر است: الف ـ هیئت امنا ب ـ هیئت‌مدیره ج ـ مدیرعامل د ـ هیئت نظارت الف ـ هیئت امنا ماده۹ـ ترکیب هیئت امنا مطابق ماده واحده قانون اصلاح ماده (۱۱۳) قانون مدیریت خدمات کشوری و چگونگی تعیین مدیریت سازمان تأمین اجتماعی و صندوقهای بازنشستگی و بیمه‌های درمانی ـ مصوب ۱۳۸۸ ـ تعیین می‌شود. ماده۱۰ـ وظایف و اختیارات هیئت امنا عبارتست از: الف ـ تصویب خط‌مشی و سیاستهای اجرایی و برنامه عملیاتی سازمان. ب ـ تصویب بودجه، ترازنامه، حساب سود و زیان و صورتهای مالی سالانه سازمان. ج ـ انتخاب اعضاء و عزل و موافقت با استعفای اعضای هیئت‌مدیره و هیئت نظارت و تعیین حقوق و مزایای آنها با رعایت قوانین مربوط. دـ تصویب آیین‌نامه اداری و استخدامی، مالی و معاملاتی سازمان با رعایت قوانین و مقررات. هـ ـ رسیدگی و اظهارنظر نسبت به گزارش عملکرد سازمان. وـ اتخاذ تصمیم درخصوص افزایش سرمایه سازمان و ارایه به مراجع قانونی برای تصویب. زـ تصویب ضوابط مربوط به انعقاد و فسخ قرارداد با اشخاص حقیقی و حقوقی با پیشنهاد هیئت‌مدیره. ح ـ ارایه پیشنهاد اصلاح اساسنامه به مراجع ذی‌ربط. ط ـ سایر مواردی که به موجب قوانین و مقررات در صلاحیت هیئت امنا است. ب ـ هیئت‌مدیره ماده۱۱ـ اعضای هیئت‌مدیره متشکل از (۵) نفر می‌باشند که با رعایت مفاد ماده (۱۷) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی انتخاب می‌گردند. تبصره ـ جلسات هیئت‌مدیره با حضور حداقل سه نفر رسمیت می‌یابد و تصمیمات آن با رعایت قوانین و مقررات مربوط با اکثریت آرا حاضرین معتبر و قابل اجرا است. ماده۱۲ـ وظایف و اختیارات هیئت‌مدیره به شرح زیر می‌باشد: الف ـ پیشنهاد سیاستها، خط‌مشی و برنامه‌های اجرایی سازمان جهت تصویب در هیئت امنا. ب ـ بررسی و تأیید گزارش عملکرد، ترازنامه، بودجه سالانه، حساب سود و زیان و صورتهای مالی سازمان و ارایه گزارش به هیئت امنا. ج ـ بررسی و تأیید ضوابط و آیین‌نامه‌های اداری و استخدامی، مالی و معاملاتی و سایر مقررات و آیین‌نامه‌ها براساس مفاد قوانین و مقررات و مندرجات این اساسنامه و پیشنهاد آن جهت تصویب هیئت امنا و طی مراحل قانونی. د ـ پیشنهاد ساختار و تشکیلات سازمانی (کلان و تفصیلی) به مراجع قانونی برای تصویب. هـ ـ پیشنهاد ضوابط مربوط به عقد و لغو قرارداد بیمه پایه و تکمیلی با اشخاص حقیقی و حقوقی با رعایت قوانین و مقررات مربوط به هیئت امنا. و ـ تعیین ضوابط مربوط به نحوه تنظیم و بررسی اسناد مالی پزشکان، گروهها و مؤسسات پزشکی طرف قرارداد به منظور تطبیق اسناد مذکور با ضوابط و تعرفه‌های مصوب جهت پرداخت هزینه‌ها به اشخاص حقیقی و حقوقی با رعایت قوانین و مقررات مربوط. ز ـ سایر اختیاراتی که به موجب این اساسنامه بر عهده هیئت امنا نیست و مطابق لایحه قانونی اصلاح قسمتی از قانون تجارت برعهده هیئت‌مدیره است. ح ـ اتخاذ تدابیر عملیاتی لازم جهت اجرای مصوبات هیئت امنا. ج ـ مدیرعامل ماده۱۳ـ مدیرعامل بالاترین مقام اجرایی سازمان است که مطابق بند (ج) ماده واحده قانون اصلاح ماده (۱۱۳) قانون مدیریت خدمات کشوری و چگونگی تعیین مدیریت سازمان تأمین اجتماعی و صندوق بازنشستگی و بیمه‌های درمانی ـ مصوب ۱۳۸۸ ـ انتخاب می‌گردد. تبصره ـ انتخاب مجدد مدیرعامل بلامانع است. ماده۱۴ـ وظایف و اختیارات مدیرعامل به شرح زیر می‌باشد: الف ـ اجرای تصمیمات هیئت‌مدیره. ب ـ تهیه گزارش فعالیتها، عملکرد دوره‌ای (سه ماهه و سالیانه)، ترازنامه و حساب سود و زیان جهت ارایه به هیئت‌مدیره. ج ـ اداره امور جاری در چارچوب قوانین مربوط و مقررات این اساسنامه. د ـ تهیه و تنظیم بودجه سالانه جهت ارایه به هیئت‌مدیره. هـ ـ تهیه و تدوین آیین‌نامه‌ها و ضوابط لازم جهت ارایه به هیئت‌مدیره. وـ نمایندگی سازمان در کلیه مراجع قانونی با حق توکیل و تعیین نماینده قضایی و حقوقی با رعایت قوانین و مقررات مربوط. ز ـ نصب و عزل مدیران واحدهای ستادی و استانی. ح ـ استفاده از خدمات مشاوره‌ای و تخصصی اشخاص حقیقی و حقوقی با پرداخت حق‌الزحمه آنها برابر ضوابط و مقررات مصوب هیئت امنا. ط ـ عقد قراردادهای لازم با شرکتهای بیمه‌ای و کارگزاری، اشخاص حقیقی و حقوقی به منظور ارایه خدمات بیمه‌ای به افراد مشمول. ی ـ تهیه و تدوین ساختار و تشکیلات سازمان جهت ارایه به هیئت‌مدیره و استقرار و عملیاتی نمودن آن پس از تصویب مراجع ذیصلاح. تبصره۱ـ مدیرعامل می‌تواند قسمتی از اختیارات خود را با رعایت قوانین و مقررات به هر یک از کارکنان سازمان به جز اعضاء هیئت‌مدیره تفویض نماید. تبصره۲ـ کلیه اسناد تعهدآور و اوراق بهادار، چکها و اسناد بانکی و قراردادهای سازمان با امضاء مدیرعامل و یک نفر از اعضاء هیئت‌مدیره و ذیحساب و با مهر سازمان معتبر خواهد بود. د ـ هیئت نظارت ماده۱۵ـ هیئت نظارت مطابق بند «د» ماده (۱۷) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی تعیین و انجام وظیفه می‌نماید. تبصره۱ـ وظایف بازرس قانونی بر عهده سازمان حسابرسی است که طبق قوانین و مقررات مربوط گزارشهای لازم را به هیئت نظارت ارایه می‌دهد. بازرس قانونی (حسابرس) حق مداخله در امور اداری و اجرایی شرکت را ندارد و اقدامات وی نباید موجب توقف عملیات اجرایی سازمان شود. تبصره۲ـ هرگاه بازرس قانونی (حسابرس) در جریان رسیدگی و تطبیق عملیات شرکت اشتباهات یا تخلفات یا سایر موارد را مشاهده کند، باید گزارش مربوط را برای رسیدگی، اصلاح و رفع اشتباه و تعقیب متخلفان به مدیرعامل و هیئت‌مدیره و هیئت‌نظارت شرکت اطلاع دهد و در هر حال مراتب را به هیئت امنا گزارش نماید. تبصره۳ـ ترازنامه، حساب سود و زیان، صورت داراییها و بدهی‌های سازمان باید پس از پایان سال مالی حداکثر تا پایان خرداد ماه به بازرس قانونی (حسابرس) داده شود تا پس از رسیدگی با گزارش وی به هیئت نظارت ارایه شود. فصل چهارم ـ امور مالی و منابع مالی ماده۱۶ـ منابع درآمدی سازمان عبارت است از: الف ـ حق بیمه‌های دریافتی. ب ـ کمکها و هدایای اشخاص حقیقی و حقوقی. ج ـ منابع حاصل از هدفمندی یارانه‌ها. د ـ وجوه حاصل از خسارات، جرایم و جزاهای نقدی با رعایت قوانین و مقررات مربوط یا احکام قطعی دادگاه‌ها. هـ ـ درآمدهای حاصل از محل ثبت و صدور دفترچه بیمه‌شدگان. وـ منابع حاصل از وقف در قلمروهای نظام تأمین اجتماعی. زـ منابع حاصل از خمس، زکات و سایر وجوه شرعی در قلمروهای نظام تأمین اجتماعی با مجوز مراجع تقلید. ح ـ منابع حاصل از صدقات و نذورات در قلمروهای نظام تأمین اجتماعی. ط ـ سایر درآمدهای متفرقه. ماده۱۷ـ عملکرد مالی و سال مالی سازمان به شرح زیر تعیین می‌شود: الف ـ سال مالی سازمان، به استثناء سال اول که از تاریخ ابلاغ اساسنامه می‌باشد از اول فروردین ماه هر سال تا پایان اسفند ماه همان سال است. ب ـ صورتهای مالی سالانه سازمان باید با رعایت استانداردهای حسابداری که توسط مراجع صالح قانونی تدوین شده، تهیه و ارایه گردد. ج ـ تصویب صورتهای مالی سازمان توسط هیئت امنا به منزله مفاصاحساب مدیرعامل و اعضای هیئت‌مدیره برای عملکرد سال مورد نظر می‌باشد. این اساسنامه به موجب نامه شماره ۴۷۰۵۰/۳۰/۹۱ مورخ ۳/۴/۱۳۹۱ شورای نگهبان به تأیید رسیده است. معاون اول رییس جمهور ـ محمدرضا رحیمی