شماره۹۸۸۴۴/ت۵۰۹۸۲هـ ۲۸/۸/۱۳۹۳ تصویب‌نامه در خصوص داروهای مشمول تعهدات دارویی سازمانهای بیمه‌گر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ـ وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس‌جمهور هیأت وزیران در جلسه ۲/۶/۱۳۹۳ به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس‌جمهور و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (هـ) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران ـ مصوب ۱۳۸۹ـ تصویب کرد: ۱ـ داروهای زیر مشمول تعهدات دارویی سازمانهای بیمه‌گر قرار می‌گیرند: الف ـ داروی تولید داخل تزریقی اتانرسپت (۲۵) میلی‌‌گرم با فرانشیز (۱۰%) به شرط تجویز توسط پزشک متخصص و ثبات قیمت تا یک سال. تبصره ـ راهنمای طبابت بالینی و HTA (ارزیابی فناوری سلامت) دارو تا یک سال توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارایه می‌شود. ب ـ اسپری بینی ممتازون تولید داخل جهت کودکان کمتر از (۱۲) سال به شرط تجویز توسط پزشک متخصص. ج ـ داروی خوراکی تولید داخل ونلافاکسین به شرط تجویز توسط پزشک متخصص. د ـ داروی تولید داخل تزریقی کتورولاک به شرط تجویز در بیمارستان. هـ ـ داروی ویال میوزیم با فرانشیز صفر به شرط ثبات قیمت و ادامه اختصاص یارانه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی. ۲ـ شرط تعهد داروی ریتوکسیمب به تجویز توسط انکولوژیست و رادیوتراپیست، تشکیل پرونده در درمان لنفوم غیرهوچکین، تجویز توسط پزشک متخصص و تشکیل پرونده در درمان پمفیگوس تغییر می‌یابد. ۳ـ شرط تعهد قرص سیناکلست به تجویز توسط پزشک متخصص، تشکیل پرونده در درمان‌های هایپرکلسمی ناشی از هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه، هایپرکلسمی ناشی از کانسر پاراتیروئید و هایپرپاراتیروئیدیسم ثانویه در بیماران کلیوی و دیالیزی تغییر می‌یابد. ۴ـ ارزش نسبی خدمات دندانپزشکی مورد تعهد سازمانهای بیمه‌گر پایه به شرح جدول پیوست که تأییدشده به مهر دفتر هیأت دولت است، تعیین می‌شود. معاون اول رئیس‌جمهور ـ اسحاق جهانگیری ارزش نسبی تعهدات بیمه پایه خدمات دندانپزشکی ردیف شرح خدمات ضریب کا ۱ آموزش بهداشت ۱۴ ۲ جرم‌گیری و بروساژ کامل یک فک ۷۶ ۳ پروفیلاکسی و فلورایدتراپی هر فک ۳۵ ۴ فیشورسیلانت دندان ۴۴ ۵ کشیدن دندان قدامی (شیری و دائمی) ۴۱ ۶ کشیدن دندان خلفی (شیری و دائمی) ۴۵ ۷ کشیدن دندان عقل معمولی ۵۵ ۸ ترمیم یک سطحی یا کلاس پنج آمالگام ۷۱ ۹ ترمیم دو سطحی آمالگام ۹۷ ۱۰ ترمیم سه سطحی آمالگام ۱۰۸ ۱۱ ترمیم اچ شیمیایی یک سطحی ۶۴ ۱۲ ترمیم اچ شیمیایی دو سطحی ۷۶ ۱۳ ترمیم اچ شیمیایی سه سطحی ۸۶ ۱۴ اچ نوری یک سطحی ۷۸ ۱۵ اچ نوری دو سطحی ۱۰۴ ۱۶ اچ نوری سه سطحی ۱۲۶ ۱۷ وارنیش فلوراید دو فک ۲۰