رأی شماره ۶۸۶ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری درخصوص الزام سازمان بیمه خدمات درمانی

        تاریخ: 3/10/1385        شماره دادنامه: 686        کلاسه پرونده: 85/772‏        مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری.‏        شاکی: سازمان بیمه خدمات درمانی.‏        موضوع شکایت و خواسته: اعلام تعارض آراء صادره از شعب4 ، 8 ، 9 و 11 تجدیدنظر ‏دیوان عدالت اداری.‏        مقدمه: الف ـ1ـ شعبه چهارم در رسیدگی به پرونده کلاسه 83/21 موضوع شکایت ‏آقای سیدکمال لعلی به طرفیت، سازمان بیمه خدمات درمانی به خواسته پرداخت هزینه ‏عمل جراحی همسر به شرح دادنامه شماره 377 مورخ 14/2/1384 چنین رأی صادر ‏نموده است، نظر به اینکه خواسته شاکی برابر رأی شماره 429 مورخ 12/12/1380 و ‏‏496 مورخ 6/10/1383 هیأت عمومی دیوان عدالت اداری قانونی می‎باشد و منحصر ‏نمودن درمان به واحدهای سازمان و مراکز دولتی ابطال گردیده است لذا حکم به ورود ‏شکایت شاکی و الزام به پرداخت هزینه درمانی مورد مطالبه تعرفه خدمات درمانی صادر و ‏اعلام می‎نماید. الف ـ2ـ شعبه یازدهم تجدیدنظر در رسیدگی به پرونده کلاسه 84/613 ‏موضوع تقاضای تجدیدنظر سازمان بیمه خدمات درمانی کشور نسبت به دادنامه شماره 377 ‏مورخ 14/2/1384 شعبه چهارم دیوان به شرح دادنامه شماره 2073 مورخ 12/7/1384 ‏دادنامه بدوی را عیناً تایید نموده است. ب ـ1ـ شعبه چهارم در رسیدگی به پرونده کلاسه ‏‏83/1550 موضوع شکایت آقای ابراهیم ملکی‎پور به طرفیت، اداره کل بیمه خدمات ‏درمانی استان تهران به خواسته، پرداخت هزینه درمانی (آنژیوگرافی قلبی و غیره) به شرح ‏دادنامه شماره 316 مورخ 12/2/1384 با استناد به رأی شماره 496 مورخ 6/1/1383 ‏هیأت عمومی دیوان شکایت شاکی را وارد دانسته و حکم به ورود شکایت صادر نموده ‏است. ب ـ2ـ شعبه چهارم تجدیدنظر در رسیدگی به پرونده کلاسه 84/383 موضوع تقاضای ‏تجدیدنظر اداره کل بیمه خدمات درمانی استان تهران نسبت به دادنامه شماره 316 مورخ ‏‏12/2/1384 شعبه چهارم دیوان به شرح دادنامه شماره 1342 مورخ 15/6/1384 چنین ‏رأی صادر نموده است، اداره طرف شکایت مستند به اظهار نظر معاونت سلامت و دبیر ‏شورای عالی بیمه خدمات درمانی از پرداخت هزینه آنژیوگرافی امتناع نموده است در ‏حالی که اولاً هزینه آنژیوگرافی از خسارتهای مندرج در اظهار نظر مذکور نیست. ثـانیاً ‏متفرقه محسوب نمی‎شود بلکه انجام آنژیوگرافی از ملزومات تشخیص بیماری و انسداد ‏رگهای قلب است که با تشخیص مذکور موجبات جراحی قلب فراهم می‎گردد در هر حال ‏امتناع از پرداخت هزینه آنژیوگرافی وسیله اداره طرف شکایت مستند به مقررات قانونی ‏نبوده از شمول دستور معاونت درمان خارج است، لذا ضمن رد تجدیدنظر خواهی دادنامه ‏تجدیدنظر خواسته تایید می‎گردد. ج ـ 1ـ شعبه چهارم در رسیدگی به پرونده کلاسه84/405 ‏موضوع شکایت آقای احمد افشار وثوقی به طرفیت سازمان بیمه خدمات درمانی به خواسته ‏الزام به پرداخت هزینه‎های درمان و مداوای قلب در بیمارستان دی به شرح دادنامه شماره ‏‏108 مورخ29/1/1385 چنین رأی صادر نموده است، طبق بخشنامه شماره145459/6س ‏مورخ6/11/1381 صادره از سوی سازمان بیمه خدمات درمانی پرداخت خسارتهای متفرقه ‏به جز در موارد اورژانس و استثنایی توسط سازمانهای بیمه گر صورت نمی‎پذیرد و دلیلی ‏بر وضعیت اورژانس و استثنائی ارائه نگردیده است به علاوه هزینه‎های بیمارستانی به شرط ‏طرف قرارداد بودن قابل پرداخت است که بیمارستان دی طرف قرارداد نمی‎باشد. بنا بمراتب ‏مذکور دادخواست مطروحه غیرموجه تشخیص و حکم به رد آن صادر و اعلام می‎شود. ‏ج ـ2ـ شعبه نهم تجدیدنظر در رسیدگی به پرونده کلاسه85/465 موضوع تقاضای تجدیدنظر ‏آقای احمد افشاروثوقی نسبت به دادنامه شماره 108 مورخ 29/1/1385 به شرح دادنامه ‏شماره 463 مورخ 5/4/1385 دادنامه بدوی را عیناً تایید نموده است. د ـ1ـ شعبه پانزدهم ‏در رسیدگی به پرونده کلاسه84/1566 موضوع شکایت آقای حمیدرضا صنعتی به طرفیت، ‏سازمان بیمه خدمات درمانی هرمزگان به خواسته، الزام سازمان مشتکی عنه به پرداخت ‏هزینه‎های درمانی و بیمارستانی به شرح دادنامه شماره 2/156 مورخ 28/1/1385 چنین ‏رأی صادر نموده است، .... نوع هزینه درمانی انجام شده از موارد عدم شمول تعهدات بیمه‎ای ‏سازمان مستثنی گردیده مؤید این حقیقت است که سازمان مشتکی‎عنه تقبل پرداخت ‏هزینه‎های درمانی موصوف را که به صورت پذیرش به صورت اورژانس به علت شکستگی ‏زانوی شاکی بستری و تحت درمان قرار گرفته و مورد تایید واقع شده و بدیهی است در ‏حالت و وضعیت اورژانس بیمار رجوع به بیمارستان طرف قرارداد با بیمه خدمات درمانی ‏متعذر و دشوار می‎نماید به همین جهت بنابمراتب هزینه‎های موضوع مطالبه از تعهدات ‏قانونی سازمان مشتکی عنه محسوب گردیده که در نتیجه حکم به ورود شکایت و الزام ‏سازمان خوانده به پرداخت هزینه‎های موضوع خواسته به تایید حسابداری مربوطه در حد ‏تعهدات قانونی سازمان بیمه خدمات درمانی در حق شاکی صادر و اعلام می‎دارد. د ـ2ـ شعبه ‏هشتم تجدیدنظر در رسیدگی به پرونده کلاسه85/378 موضوع تقاضای تجدیدنظر سازمان ‏بیمه خدمات درمانی نسبت به دادنامه شماره 2/156 مورخ 28/1/1385 شعبه پانزدهم ‏دیوان به شرح دادنامه شماره 591 مورخ 7/5/1385 با رد تجدیدنظر خواهی دادنامه بدوی ‏را عیناً تایید و استوار نموده است. هـ‍ ـ1ـ شعبه بیست و چهارم در رسیدگی به پرونده ‏کلاسه83/1185 موضوع شکایت آقای سیداحمد رفیعی به طرفیت، اداره کل بیمه خدمات ‏درمانی استان تهران به خواسته، اعتراض به تصمیم کمیسیون فنی در مورد عدم تایید ‏استحقاق به دریافت خسارت عمل جراحی قلب به شرح دادنامه شماره 789 مورخ ‏‏30/5/1383  چنین رأی صادر نموده است، .... ثانیاً خواسته شاکی ورود در موضوعی است ‏که داخل در تعریف بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 استنادی خوانده ‏نمی‎باشد. ثالثاً هزینه‎های پرداختی شاکی که در حال حاضر مدعی دریافت آن بوده و خوانده ‏از تایید و پرداخت آن استنکاف دارد، خارج از جمله خسارتهای متفرقه و لیکن در حیطه ‏موارد اورژانس و استثنائی مذکور در جلسه 75 شورای عالی بیمه خدمات درمانی می‎باشد و ‏بر این اساس و استدلال ضمن صدور حکم به ورود خواسته ضمن نقض تصمیم کمیسیون ‏مورد نظر خوانده را موظف به تایید و پرداخت هزینه یاد شده می‎نماید. ه‍ـ ـ2ـ شعبه ‏یازدهم تجدیدنظر در رسیدگی به پرونده کلاسه 83/1327 موضوع تقاضای تجدیدنظر ‏سازمان بیمه خدمات درمانی کشور نسبت به دادنامه شماره 789 مورخ 3/5/1383 به ‏شرح دادنامه شماره 1076 مورخ 27/11/1383 دادنامه بدوی را عیناً تایید و استوار نموده ‏است. هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ فوق با حضور رؤسای شعب بدوی و رؤسا و ‏مستشاران شعب تجدیدنظر تشکیل و پس از بحث و بررسی و انجام مشاوره با اکثریت آراء ‏به شرح آتی مبادرت به صدور رأی می‎نماید.‏ رأی هیأت عمومی         مطابق ماده 5 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب1373، سازمان بیمه ‏خدمات درمانی به منظور تأمین موجبات و امکانات بیمه خدمات درمانی افراد مشمول ‏قانون مزبور تشکیل و موظف گردیده است کـه در قبال دریافت حق سرانه درمانی نسبت ‏به پرداخت سهیمه آن سازمان براساس تعرفه‎ها و ضوابط قانونی مربوط اقدام نماید و برابر ‏ماده 17 قانون فوق الذکر « کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی ‏و پزشکان کشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و ‏مراقبتهای پزشکی لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون هستند.» نظر به مراتب ‏فوق‌الذکر و اینکه مصوبه هفتاد و پنجمین جلسه شورای عالی بیمه خدمات درمانی مورخ ‏‏22/10/1381 موضوع بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 دبیر شورای عالی ‏بیمه خدمات درمانی در خصوص عدم تعهد سازمان به پرداخت هزینه‎ها و مخارج بیمارستانها ‏و مراکز پزشکی فاقد قرارداد با سازمان به استثناء موارد اورژانس به شرح دادنامه شماره ‏‏481 الی 485 مورخ 2/7/1385 خلاف قانون تشخیص داده شده و ابطال گردیده است، ‏بنابراین دادنامه‎های شماره 2073 مورخ 12/7/1384 و 1076 مورخ 27/11/1383 شعبه ‏یازدهم تجدیدنظر، 1342 مورخ15/6/1384 شعبه چهارم تجدیدنظر، 591 مورخ 7/5/1385 ‏شعبه هشتم تجدیدنظر مبنی بر الزام سازمان بیمه خدمات درمانی به پرداخت مخارج و ‏هزینه‎های درمانی مربوط در حد تعرفه‎های مصوب صحیح و موافق قانون تشخیص داده ‏می‎شود. این رأی به استناد قسمت اخیر ماده 20 اصلاحی قانون دیوان عدالت اداری برای ‏شعب دیوان و سایر مراجع مربوط در موارد مشابه لازم‎الاتباع است.‏