رأی شماره ۶۸۵ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری درخصوص صلاحیت شعب دیوان عدالت اداری‏

رأی شماره 685  هیأت عمومی دیوان عدالت اداری درخصوص  صلاحیت شعب دیوان عدالت اداری‏  نسبت به مطالبه هزینه‌های درمانی از سازمان بیمه خدمات درمانی         تاریخ: 3/10/1385        شماره دادنامه: 685        کلاسه پرونده: 85/710‏        مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری.‏        شاکی: رئیس شعبه پانزدهم دیوان عدالت اداری.‏        موضوع شکایت و خواسته: اعلام تعارض آراء صادره از شعب 2 و 6 تجدیدنظر ‏دیوان عدالت اداری.‏        مقدمه: الف ـ1ـ شعبه پانزدهم در رسیدگی به پرونده کلاسه 84/258 موضوع ‏شکایت آقای غلامرضا صدقی به طرفیت سازمان بیمه خدمات درمانی به خواسته، الزام ‏سازمان مشتکی‌عنه به پرداخت هزینه‎های درمانی و بیمارستانی به شرح دادنامه شماره ‏‏2/145 مورخ 28/1/1385 چنین رأی صادر نموده است، شاکی خواستار الزام سازمان ‏خوانده به پرداخت هزینه‎های درمانی عمل جراحی دیسک کمر در مورخ 9/9/1383 گردیده ‏و متقابلاً سازمان مزبور با ارسال جوابیه مطالبه وجه را خارج از صلاحیت این دیوان و ‏ماهیتاً نیز اجابت خواسته وی را از تعهدات بیمه‎ای سازمان متبوع خارج دانسته و تقاضای ‏رد آن را بعمل آورده اینک این شعبه دیوان اولاً از حیث ایراد شکلی چون خواسته مذکوره ‏از منظر خودداری سازمان بیمه خدمات درمانی از ایفاء وظیفه قانونی خود مطرح گردیده ‏نه صرفاً مطالبه وجه بلکه وجه موضوع خواسته در قالب اجرای وظایف سازمانی تأدیه ‏می‎شود که قانونگذار آن را تجویز و تکلیف نموده فلذا با مردود دانستن ایراد مطروحه ثانیاً ‏با توجه به شکایت معنونه و مستندات ابرازی شاکی از جمله تایید پزشک معالج مشعر بر ‏انجام عمل اورژانسی جراحی دیسک کمر خصوصاً تعهدات قانونی سازمان مندرج در دفترچه ‏بیمه خدمات درمانی بیمه شده..... مؤید این حقیقت است که سازمان مشتکی عنه تقبل ‏پرداخت هزینه‎های درمانی موصوف را که به صورت اورژانسی نیز شاکی بستری و تحت ‏درمان قرار گرفته و مورد تایید واقع شده و بدیهی است در حالت و وضعیت اورژانس ‏بیمار، رجوع به بیمارستان طرف قرارداد با بیمه خدمات درمانی متعذر و دشوار می‎نماید ‏به همین جهت بنا به مراتب هزینه‎های موضوع مطالبه از تعهدات قانونی سازمان مشتکی‎عنه ‏محسوب گردیده که در نتیجه استحقاق شاکی به مطالبه و استیفاء هزینه‎های درمانی ‏موضوع خواسته که سازمان بیمه خدمات درمانی با عدم پـرداخت آن و استنکاف از اجابت ‏تعهدات قانونی‎اش موجبات تضییع حق بیمه وی را فراهم نموده مقرون بـه صحت و محرز ‏و ثابت تشخیص و مستنداً به مواد یک و 10 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی مصوب ‏‏3/8/1383 و شق (پ) بند یک ماده 11 قانون دیوان عدالت اداری حکم به ورود شکایت و ‏الزام سازمان بیمه خدمات درمانی خوانده به پرداخت هزینه‎های موضوع خواسته به تایید ‏حسابداری مربوطه در حد تعهدات قانونی سازمان بیمه خدمات درمانی در حق مشارالیه صادر ‏و اعلام می‎دارد. الف ـ2ـ شعبه دوم تجدیدنظر در رسیدگی به پرونده کلاسه ت2/85/917 ‏موضوع تقاضای تجدیدنظر سازمان بیمه خدمات درمانی نسبت به دادنامه شماره 2/145 ‏مورخ 28/1/1385 شعبه پانزدهم دیوان به شرح دادنامه شماره 790 مورخ 21/5/1385 ‏چنین رأی صادر نموده است، قطع نظر از اینکه اصولاً و علی‎القاعده تعیین پزشک معالج و ‏بیمارستان با بیمار است و سازمان نمی‎تواند یک جانبه این امر را به بیمار تحمیل نماید ‏نظر به اینکه حسب محتویات پرونده تجدیدنظر خوانده به صورت اورژانسی و شدت درد و ‏فوریت عمل جراحی به بیمارستان انتقال داده شده است و بخشنامه شماره 145459/6/س ‏مورخ 6/11/1381 استنادی تجدیدنظر خواه موارد اورژانس و استثنائی را از خسارتهای ‏متفرقه مجزا و مستثنی نموده است بنابراین تجدیدنظر خوانده استحقاق دریافت خسارت ‏را براساس ضوابط و مقررات سازمان تجدیدنظر خواه داشته است. بنا به جهات مذکور نظر ‏به اینکه دادنامه تجدیدنظر خواسته به جهات و دلائل مقیده در آن صادر شده و از طرف ‏تجدیدنظرخواه اعتراض مؤثری نشده و دلیلی که فسخ رأی صادره را ایجاب نماید ارائه ‏نکرده است، علیهذا دادنامه تجدیدنظر خواسته خالی از اشکال تشخیص و با رد اعتراض ‏تایید می‎شود. ب ـ1ـ شعبه پانزدهم در رسیدگی به پرونده کلاسه84/2672 موضوع ‏شکایت آقای عبدالله رضائی‎راد به طرفیت، سازمان بیمه خدمات درمانی به خواسته، الزام ‏سازمان مشتکی‎عنه به پرداخت هزینه‎های درمانی و بیمارستانی به شرح دادنامه شماره ‏‏2/382 مورخ16/2/1385 چنین رأی صادر نموده است، خواسته شاکی به شرح دادخواست ‏تقدیمی علیه سازمان خوانده خواستار الزام سازمان مذکور به پرداخت هزینه‎های درمانی ‏ناشی از دردهای شدید منجر به علت تب مالت گردیده و متقابلاً سازمان مزبور با ارسال ‏جوابیه مطالبه وجه را خارج از صلاحیت این دیوان و ماهیتاً نیز اجابت خواسته شاکی را از ‏تعهدات بیمه‎ای سازمان متبوع خارج دانسته و تقاضای رد آن را بعمل آورده اینک این ‏شعبه دیوان اولاً از حیث ایراد شکلی چون خواسته مذکور از منظر خودداری سازمان بیمه ‏خدمات درمانی از ایفـاء وظیفه قانونی خـود مطرح گردیده نـه صرفاً مطالبه وجه بلکه ‏وجه موضوع خواسته در قالب اجرای وظایف سازمانی تادیه می‎شود که قانونگذار آن را تجویز ‏و تکلیف نموده فلذا با مردود دانستن ایراد مطروحه ثانیاً با توجه به شکایت معنونه و ‏مستندات ابرازی شاکی از جمله تایید و تصدیق پزشک معالج..... خصوصاً تعهدات قانونی ‏سازمان مندرج در دفترچه بیمه خدمات درمانی بیمه شده که نوع هزینه درمانی انجام ‏شده از موارد اعلام شمول بیمه‎ای سازمان مستثنی گردیده موید این حقیقت است که ‏سازمان مشتکی‌عنه تقبل پرداخت هزینه‎های درمانی موصوف را که به صورت اورژانسی ‏نیز شاکی بستری و تحت درمان قرار گرفته و مورد تایید واقع شده..... حکم به ورود ‏شکایت و الزام سازمان بیمه خدمات درمانی خوانده به پرداخت هزینه‎های موضوع خواسته ‏به تایید حسابداری مربوطه در حد تعهدات قانونی سازمان بیمه خدمات درمانی در حق ‏مشارالیه صادر و اعلام می‎دارد. ب ـ2ـ شعبه ششم تجدیدنظر در رسیدگی به پرونده ‏کلاسه 85/1027 موضوع تقاضای تجدیدنظر سازمان بیمه خدمات درمانی نسبت به دادنامه ‏شماره 2/382 مورخ 16/2/1385 شعبه 15 بدوی دیوان به شرح دادنامه شماره 952 ‏مورخ 9/8/1385 چنین رأی صادر نموده است، اعتراض تجدیدنظرخواه به دادنامه ‏تجدیدنظر خواسته وارد است زیرا موضوع شکایت و خواسته شاکی الزام مشتکی‎عنه ‏به پرداخت (هزینه درمانی و بیمارستانی) ناشی از قرارداد فیما بین سازمان تجدیدنظرخواه و ‏تجدیدنظر خوانده (شاکی پرونده بدوی) بوده است و این قبیل شکایتها با توجه به رأیهای ‏فوق‎الاشعار صادره از هیأت عمومی دیوان عدالت اداری خارج از حدود صلاحیت رسیدگی ‏دیوان بوده و در صلاحیت رسیدگی محاکم عمومی دادگستری می‎باشد، بناء علیهذا شعبه ‏بدوی دیوان در مقام رسیدگی و اصدار دادنامه معترض علیه دقت و توجه کافی به امر ‏مذکور ننموده است لذا دادنامه مزبور مخدوش و قابل نقض است ضمن اعلام ورود ‏اعتراض و تجدیدنظر خواهی و نقض دادنامه مذکور قرار عدم صلاحیت رسیدگی دیوان ‏به صلاحیت محاکم عمومی دادگستری تهران صادر و اعلام می‎گردد. هیأت عمومی دیوان ‏عدالت اداری در تاریخ فوق با حضور رؤسای شعب بدوی و رؤسا و مستشاران شعب تجدیدنظر ‏تشکیل و پس از بحث و بررسی و انجام مشاوره با اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور ‏رأی می‎نماید.‏ رأی هیأت عمومی         عمومات احکام مقرر در مواد 2 و 5 و قسمت اخیر ماده 15 قانون بیمه همگانی ‏خدمات درمانی کشور مصوب 3/8/1373 در باب تکلیف دولت در زمینه تدارک شرایط لازم ‏برای استفاده افراد جامعه از خدمات درمانی و تشکیل سازمان بیمه خدمات درمانی به منظور ‏تحقق هدف مقنن در جهت تأمین موجبات و امکانات بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت و ‏سایر افراد مشمول قانون به ویژه تکلیف دستگاههای ذیربط مبنی بر انعقاد قرارداد رأساً با ‏سازمان بیمه خدمات درمانی و کسر حق سرانه خدمات درمانی از حقوق کارکنان دولت و ‏پرداخت آن به سازمان مزبور مبین آن است که ماهیت رابطه حقوقی مستخدمان دولت با ‏سازمان بیمه خدمات درمانی مبتنی بر الزامات قانونی بوده و ناشی از توافق و تراضی و ‏عقد قرارداد مستقل و مستقیم بین مستخدم دولت و سازمان مذکور نیست. بنابراین ‏شکایت مستخدم دولت از خودداری و امتناع سازمان بیمه خدمات درمانی از ایفاء وظایف ‏و مسئولیتهای قانونی مربوط در خصوص تأمین و پرداخت هزینه‎های پرداختی مستخدم ‏دولت به مطلق بیمارستانها، مراکز پزشکی، مراکز بهداشتی درمان و مراکز تشخیص و پزشکان ‏در حد ضوابط و تعرفه‎های قانونی مربوط از نوع دعاوی داخل در صلاحیت دیوان عدالت ‏اداری محسوب می‎شود و در نتیجه دادنامه شماره790 مورخ21/5/1385 شعبه دوم تجدیدنظر ‏مبنی بر تایید دادنامه بدوی در حدی که مفید این معنی است موافق اصول و موازین قانونی ‏تشخیص داده می‎شود. این رأی به استناد قسمت اخیر ماده 20 اصلاحی قانون دیوان ‏عدالت اداری برای شعب دیوان و سایر مراجع ذیربط در موارد مشابه لازم‎الاتباع است.‏